История болезни хронический панкреатит: стандартный пример

Хронический панкреатит – это воспаление поджелудочной железы, протекающее долгосрочно с периодическим обострением. Зачастую данная патология является следствием развития нарушений в оттоке пищеварительной жидкости и других ферментов, которые синтезируются поджелудочной.

Недуг представляет немалую опасность для любого человека, так как способен вызывать даже летальный исход, вследствие этого каждому пациенту с диагнозом «хронический панкреатит» важно ознакомиться с заболеванием более подробно.

Сегодняшняя статья на нашем ресурсе станет отличным подспорьем в этом, ведь в ней рассматривается типовой пример истории данной болезни из дел практикующего гастроэнтеролога. Заинтересовало? Листайте ниже.

История болезни

Хронический панкреатит — воспаление поджелудочной железы.

Паспортная информация:

• ФИО: Клаповников Петр Сергеевич.
• Пол: мужской.
• Возраст: 45.
• Специальность: мастер завода «ОгрМед».
• Место проживания: город Свердловск.
• Место регистрация: город Свердловск.
• Дата поступления в поликлинику: 5 апреля 2017 года.

Жалобы пациента

В момент поступления и первого осмотра, беседы с врачом пациент жаловался на:

• режущую боль в животе;
• тошноту.

При пальпации болевые ощущения усиливаются, каких-либо других симптомов патологии не наблюдается.

История заболевания

Дискомфорт в животе может быть признаком панкреатита.

Со слова пациента – Клаповникова П.С., заболевание появилось у него порядка 7 дней назад. Первые неприятные проявления недуга появились во время приема пищи.

В течение нескольких дней дискомфорт отсутствовал. Но за день и непосредственно в день поступления в поликлинику симптоматика проявилась вновь.

В дату последнего приступа патологии проблема начала проявляться в период вечернего приема пищи (около 18:20), через 30 минут (около 18:50) дискомфорт в животе усилился, что повлекло за собой поступление в поликлинику.

Клаповников отмечает, что ранее боли в животе не были столь сильными и проявлялись систематично на протяжении последних пары лет.

Жизнь больного

Проблем в развитии не имеется. Питался по 4-5 раз в сутки, особых предпочтений в еде не имеет. У профильных специалистов в поликлинике не наблюдался.

Последний раз госпитализировался в 2006 году из-за острого аппендицита. Системы организма функционируют стабильно, хронических недугов нет. Пациент полностью здоров на момент последнего обследования (1 марта 2016 года).

Состояние больного на данный момент

Дискомфорт в животе при осмотре у гастроэнтеролога поможет поставить диагноз.

Категория состояния: легкая тяжесть.
Сознание: стабильно ясное.
Телосложение: правильное, гиперстеник.
Деятельность пациента: активная.
Параметры: рост – 186 см, вес – 97 кг, температура тела – 36.6 градусов по Цельсию.
Липидные, эпитеальные и мышечные ткани, а также костные структуры развиты умеренно, удовлетворительно.
Проблем с какими-либо узлами организмом, за исключением с ЖКТ, не имеется.

Осмотр базовых узлов организма

Органы дыхания: анатомия нормальная, ярко выраженных нарушений не имеется, расположение и структура симметричны, дыхание пациент осуществляет через нос и рот, тип дыхания смешанный, частотность дыхательной функции порядка 22 вдохов/выдохов в минуту.

Эпителий: проблем не имеется, развит нормально, состояние хорошее.
Мышцы и скелет: патологий нет, развиты удовлетворительно.
Сердечно-сосудистая система: патологий при базовом осмотре выявлено не было.
Иные узлы организма: патологий не выявлено.

Профильный осмотр гастроэнтеролога

Хронический панкреатит можно исследовать при помощи УЗИ.

Структура и анатомия ребер, ЖКТ и близ лежащих органов не нарушена. Живот слегка увеличен в размерах из-за наличия асцитической жидкости, появление которой вызвано приступом недуга.

Форма живота «лягушачья». Симметрия есть, полная. Грыжи, язвы и подобные образования отсутствуют. Зубы у пациента есть, свои.

При пальпации ткани в области живота мягкие. Легкие нажатия вызывают некоторый дискомфорт, более сильные движения – боль. По ходу пальпационного осмотра анатомических нарушений органов ЖКТ не выявлено.

Шумы кишечника умеренные, без нарушений. Положение, состояние и анатомия органов мочеполовой системы, нейро-психических отделов организма, печени, селезенки и других органов в норме. По предварительному диагнозу можно установить обострение хронического, незапущенного панкреатита.

Обследования

Для постановки точного диагноза назначены следующие виды обследований:

• анализы крови (клиника, биохимия);
• исследование мочи и стула;
• рентгенография брюшной полости без контрастирования;
• УЗИ близь лежащих органов к ЖКТ (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа);
• ЭКГ.

Результаты анализов

Анализ крови — очень важная процедура для постановки правильного диагноза.

По итогам проведения обследований были получены следующие результаты:

1. клинический анализ крови – показатели в норме;
2. биохимический анализ крови – показатели в норме;
3. рентгенография брюшной полости – норма, свободные газы отсутствуют;
4. УЗИ близь лежащих органов к ЖКТ – печень в состоянии «норма», поджелудочная увеличена умеренно, желчный пузырь в неправильной форме, камней не имеет.

Заключение по итогам проведенных диагностик: диффузные нарушения близь лежащих органов к ЖКТ. Более детально результаты проведенных обследований рассмотрены в приложениях к истории болезни.

Диагноз

Исходя из наблюдаемого анамнеза патологии пациента, результатов проведенных обследований и медицинской практики с максимальной гарантией можно поставить диагноз – хронический панкреатит на стадии обострения (не запущенный вид патологии). Сопутствующих заболеваний не имеется, за исключением легкого гастрита.

Подробно о хроническом панкреатите можно узнать из видеоролика:

https://www.youtube.com/watch?v=YkefLGAvbKg&t=1459s

Обоснование диагноза

Обострение хронической формы панкреатита проявилось на форме ряда факторов, среди которых стоит выделить:

1. отсутствие профилактики заболевания;
2. неправильно организованный режим дня;
3. неправильное питание.

Иных факторов выделить не получилось. Учитывая положение дел с патологией пациента — Клаповникова П.С., дополнительных обследования назначать не требуется.

Назначенное лечение

Папаверин — препарат для нормализации работы поджелудочной железы.

В соответствии с анамнезом панкреатита у больного ему было назначено следующее лечение:

• первые 7 дней – наблюдение у специалиста, отпуск домой, режим дня: постельный, режим питания: умеренное голодание, препараты: Димедрол, Папаверин, Глюкоза, Новокаин (внутривенно, внутримышечно) и таблетки «Энап» (внутрь);
• 7-30 дней после госпитализации — наблюдение у специалиста, специальная диета, прием профилактических препаратов, выписанных специалистом по результатам наблюдений;
• после 30 дня – поддержание здоровья ЖКТ по рекомендациям специалиста.

Более точные дозировки препаратов, их перечень и иные элементы лечения, рассмотрены в приложениях к истории болезни.

Прогноз на терапию

При соблюдении всех рекомендаций специалистов и организации правильного режима жизни прогноз благоприятный. Обострений и иных проблем, связанных с хроническим панкреатитом, пациенту – Клаповникову П.С., возможно избежать.

Приложения

Сводка результатов анализов Клаповникова П.С., проведенных по госпитализации пациента.
Сводка терапевтических рекомендаций лечащего врача Клаповникова П.С..

Итоги

Как видите, хронический панкреатит – ничем не примечательная патология ЖКТ. Относительно данной патологии можно отметить крайне неприятную симптоматику и потенциальную опасность течения. В остальном же, панкреатит хронической формы представляет собой обычный недуг ЖКТ.

На этом, пожалуй, по сегодняшней теме все. Надеемся, представленная выше история болезни хронический панкреатит дала ответы на интересующие вас вопросы. Здоровья вам!