Гастропарез: причины, симптомы, диагностика и лечение

Гастропарез — это постоянное замедление эвакуации желудочного содержимого, не связанное с механическим препятствием, которое приводит к накоплению пищи в полости желудка и растяжению его стенок. Состояние часто встречается при сахарном диабете 1 и 2 типа. В 20% случаев может быть вызвано вирусной инфекцией ЦМВ, ВЭБ и ВПГ-3. К идиопатическому гастропарезу относятся все случаи расстройства эвакуации содержимого желудка с невыясненной причиной.

Гастропарез – это клинический синдром, при котором из-за повреждения нервов желудка страдает его моторика.

Гастропарез — это результат повреждения нервов, отвечающих за работу желудочно-кишечного тракта. Блуждающий нерв управляет движением мышц, которые расположены в стенках желудка и кишечника, отвечает за их скоординированное сокращение. При нормальном функционировании нерва пищевой комок постепенно двигаться по пищеварительной трубке. Если он повреждается, то мышцы желудка и кишечника перестают равномерно сокращаться, эвакуация пищевого комка из одного отдела пищеварительного тракта в другой замедляется или, вообще, прекращается.

Нелеченый или неправильно леченный сахарный диабет приводит к повреждению кровеносных сосудов, которые снабжают блуждающий нерв кислородом и питательными веществами. Если уровни глюкозы в крови постоянно высокие, то развивается так называемая невропатия блуждающего нерва.

Причины

Возникновение гастропареза может быть обусловлено различными факторами. Синдром расстройства эвакуации желудочного содержимого встречается при следующих патологических состояниях:

• Сахарный диабет как первого типа, так и второго.
• Синдром послевирусной астении (хроническая персистенция в организме человека вирусов Эпштейна-Барра, герпеса первого типа, цитомегаловируса).
• Невротическая анорексия (болезнь, характеризующаяся критическим снижением массы тела, часто опасным для жизни, тяжелой потерей аппетита).
• Хирургические вмешательства на желудке и блуждающем нерве.
• Медикаменты, например, антихолинергические средства и наркотические анальгетики (замедляют моторику желудка и кишечника).
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) (редко).
• Повреждение гладкой мускулатуры желудка при таких заболеваниях, как амилоидоз и склеродермия.
• Неврологическая патология (абдомина́льная мигре́нь и болезнь Паркинсона).
• Метаболические заболевания (например, гипотиреоз — патологическое состояние, возникающее при недостатке гормонов щитовидной железы).

В случае отсутствия связи замедления эвакуации желудочного содержимого с каким-либо заболеванием, используется термин “идиопатический гастропарез”.

Признаки и симптомы

Обычно рвота возникает через несколько часов после приема пищи. Однако она может появиться и во время голодания из-за переполнения органа желудочным соком.

Тошнота и рвота — наиболее частые симптомы гастропареза, реже заболевание сопровождается следующей симптоматикой:

• Ощущение полноты после еды.
• Потеря веса.
• Раннее ощущение сытости.
• Вздутие живота.
• Отсутствие аппетита.
• Симптомы гастроэзофагеального рефлюкса.
• Спазмы, боль или дискомфорт в эпигастрии.

Тяжелая форма гастропарез сопровождается серьезными электролитными нарушениями, выраженным обезвоживанием организма.

Диагностика

Для подтверждения гастропареза используются один или несколько из следующих диагностических методов:

• Контрастная рентгенография желудка. Принцип методики основан на контрастирование желудка рентгеноконтрастными препаратами. После предварительного голодания пациенту предлагают глотать бариевую взвесь (контрастное вещество). В этот период разрешен прием пищи. Если через 12 часов после окончания приема бариевой взвеси она обнаруживается в желудке, то это указывает на гастропарез.
• Сцинтиграфия желудка. Исследование подразумевает использование радиоактивного препарата. Сцинтиграфия бывает как статическая, так и динамическая. В первом варианте предполагается выполнение одномоментной серии снимков, во втором нескольких через определенные промежутки времени. Пациент во время завтрак принимает радиоактивный изотоп, который попадает с пищей в желудок. Радиофармпрепарат выступает в роли индикатора продвижения пищи по пищеварительному тракту. При отсутствии гастропарез пища вместе радиоактивным изотопом через 4 часа полностью эвакуируется из желудка. Если через два часа в желудке осталось более половины радиоактивного препарата, то подтверждается диагноз гастропареза.
• Электрогастрография (электрогастрограмма). При проведении данного теста исследуется активность биоэлектрических потенциалов мышечных клеток желудка. Доктор вводит тонкую трубку через горло в желудок. В ней находится провод, который измеряет электрическую активность желудка. При нарушении его моторики регистрируются характерные изменения на электрогастрограмме (зубцы с неправильной амплитудой, аномальные волны).
• Биохимический анализ крови. Лабораторные анализы позволяют выявить нарушения электролитного баланса.

Для исключения других причин гастропареза (например, органической патологии желудка) врач может назначить эндоскопическое и ультразвуковое исследование.

• Фиброэзофагогастродуоденоскопия — эндоскопическое обследование начальных отделов пищеварительной системы. Обычно оно проводится с целью исключения органических заболеваний пилорического отдела желудка, при которых симптоматика схожа с гастропарезом. После введения успокоительного, доктор пропускает через рот длинную тонкую трубку (прибор называется гастроскоп), после чего он осторожно направляет ее вниз по пищеводу в желудок. С помощью гастроскопа врач осматривает слизистую оболочку желудка, где он может выявить различные отклонения, являющиеся причиной нарушения эвакуации желудочного содержимого.

• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости. УЗИ помогает выявить заболевание желчного пузыря и поджелудочной железы, которые могут быть источником проблемы. Во время исследования используются безобидный звуковые волны, позволяющее визуализировать органы верхней половины брюшной полости (очертить контуры и оценить структуру тканей желчного пузыря и поджелудочной железы).

Осложнения

Длительное нахождение пищи в желудке ускоряет процессы брожения, что способствует созданию среды, благоприятной для размножения бактерий, что является основой развития хронического воспалительного процесса в слизистой, приводит к появлению хронического гастрита.

Гастропарез может осложнить течение диабета, контролировать сахар крови становится труднее.

Кроме того, твердые скопления пищи, которые долго не эвакуируются в кишечник, могут стать основой формирования так называемого безоара. Это камень в желудке органического происхождения, является конгломератом непереваренных веществ. При попадании в кишечник он может стать причиной острой кишечной непроходимости.

Гастропарез также может ухудшить течение сахарного диабета, так как при его появлении контролировать уровень глюкозы становится труднее. Связано это с тем, что большой объем пищи, скопившийся предварительно в желудке, проталкивается в двенадцатиперстную кишку. В тонкую кишку поступает большое количество готовых для всасывания углеводов, резко повышается уровень сахара в крови (возникает, так называемая гликемия). Особенно актуальна данная проблема для людей, страдающих диабетом 1 типа.

Лечение

Основная задача при лечении диабетического гастропареза — это восстановить контроль над уровнем глюкозы в крови. Поэтому терапия при данной форме нарушения опорожнения желудка может включать использование инсулина, пероральных средств, снижающих сахар в крови, изменения в диете, при тяжелых случаях внутривенное питание.

Важно отметить, что в большинстве случаев лечение гастропареза не подразумевает излечение — это обычно хроническое заболевание. Лечение помогает справиться с симптомами болезни, а не устранить причину.

Инсулин для контроля глюкозы в крови

При гастропарезе пища поглощается медленнее, поэтому для контроля уровня глюкозы может потребоваться:

• принимать инсулин чаще;
• вводить инсулин после приема пищи, а не перед;
• регулярно проверять уровень глюкозы после еды и при необходимости вводить инсулин.

Медикаментозное лечение

При лечении гастропареза используется несколько препаратов. Как правило, на начальном этапе производится подбор лекарственного средства или их комбинации, что позволяет найти наиболее эффективный вариант медикаментозной терапии.

• Метоклопрамид. Препарат стимулирует мышечную активность при гипокинетических состояниях гладких мышц желудка, помогая ему избавиться от пищи. Метоклопрамид используют также в качестве противорвотного средства. Он принимается за 20–30 минут до еды и перед сном. Побочные эффекты включают усталость, сонливость, а иногда и депрессию.
• Эритромицин. Препарат относится к группе антибиотиков, но помимо антибактериального действия он также улучшает опорожнение желудка. Эритромицин учащает и усиливает перистальтику желудочно-кишечного тракта. Побочные эффекты — тошнота, рвота и спазмы в животе.
• Домперидон. Как и метоклопрамид, препарат усиливает моторику желудка, он помогает при тошноте.
• Другие лекарственные средства. Например, противорвотное средство помогает при тошноте и рвоте. Антибиотики устраняют бактериальную инфекцию. Если есть безоар, врач может использовать эндоскоп для введения лекарств, которые растворяют его.

Диетическая модификация

Изменение привычек питания может помочь контролировать гастропарез. Врачи и диетологи рекомендуют перейти на прием пищи малыми порция, увеличив кратность (кушать часто, но помалу). При таком подходе в желудок поступает меньший объем пищи, ему легче опорожняться.

Кроме того, врач может посоветовать пациенту попробовать полностью перейти на жидкую пищу до тех пор, пока уровень глюкозы в крови не станет стабильным и симптоматика гастропареза не улучшится.

А также врач может порекомендовать ограничить потребление продуктов с высоким содержанием жиров и пищевых волокон. Жир замедляет пищеварение — проблема, которая усугубляет гастропарез, а клетчатка трудно переваривается. Продукты с высоким содержанием клетчатки, такие как апельсины и брокколи, содержат много субстанций, которые, вообще, не расщепляются. Следует избегать этих продуктов, потому что нерасщепленная пища слишком долго может находиться в желудке, стать субстратом образования безоара.

Еюнальная питательная трубка

Если другие подходы не работают, то может потребоваться операция по установке питательной трубки для доставки питания в тонкий кишечник. Еюнальная питательная трубка вводится через кожу живота в тощую кишку. Она позволяет вводить питательные вещества (специальные питательные смеси) непосредственно в кишку, минуя желудок.

Еюнальная питательная трубка особенно полезна в ситуациях, когда из-за гастропареза затруднено попадание в кровоток питательных веществ и лекарств, необходимых для регулирования уровня глюкозы в крови. Еюнальная питательная трубка устанавливается временно, на период пока не компенсируется состояние пациента с тяжёлым гастропарезом.

Парентеральное питание

Парентеральное питание — это доставка питательных веществ непосредственно в кровоток, минуя пищеварительную систему. Для проведения процедуры потребуется установка внутривенного катетера. Это альтернатива еюнальной питательной трубке.

Новые методики

• Для оказания помощи людям с гастропарезом был разработан нейростимулятор желудка («кардиостимулятор»). Электростимулятор желудка представляет собой электронное устройство с батарейным питанием, которое имплантируются хирургическим путем. Он генерирует электрические импульсы, стимулирующие желудочные сокращения, поэтому пища быстрые перемещается из желудка в кишечник. Электрическая стимуляция также помогает контролировать тошноту и рвоту при гастропарезе.
• Было доказано, что использование ботулинического токсина ускоряет опорожнение желудка и улучшают симптоматику при гастропарезе, устраняя спазм мышц нижней части желудка (пилорического сфинктера). Ботулотоксин вводится непосредственно в пилорический сфинктер во время эндоскопии.

Прогноз

Прогноз заболевания на ранних стадиях благоприятный. Гастропарез поддается медикаментозной коррекции. При правильной лекарственной терапии патологическая симптоматика исчезает. При позднем выявлении заболевания прогноз ухудшается. Запущенные формы требует более радикальных подходов. После проведения хирургического вмешательства возможны осложнения, а также они часто встречаются при проведении парентерального питания.