Заболевания ВНЧС

Несмотря на большое количество различных методов нейровизуализации, существуют определенные сложности при проведении регионарных блокад 2 и 3 ветви тройничного нерва. Сохраняющиеся проблемы связаны со сложной анатомической структурой данной области. Применение нейростимуляции, не всегда эффективно и, как правило, связано с неправильной интерпретацией развития двигательного ответа на стимуляцию. Изменение тактики предполагающей поиск парестезий, улучшает ситуацию. Применение новых методов нейровизуализации (3D-КТ), также позволяет уменьшить число неудач при проведении блокад ветвей тройничного нерва к минимуму.

Ключевые слова: нейровизуализация, нейростимуляция, ультразвуковое наведение, комбинация ультразвукового наведения и нейростимуляции, режимы нейростимуляции для чувствительных и двигательных нервов, местные анестетики, лидокаин, бупивакаин, окологлазничная блокада по Войно-Ясенецкому, подскуловая блокада по Вайсблату, парестезия, мышечный ответ, регионарные блокады, тройничный нерв, блокада Гассерова узла, анатомические ориентиры, неразвившийся блок, латерализация блока, нейростимулятор, тест “pin-prick” 3D-компьютерная томография, анатомические деформации лицевого черепа.

Введение

Современные тенденции в нейровизуализации связаны с использованием различных диагностических методов, таких как нейростимуляция, ультразвуковое на-ведение (УЗИ) [1] и их сочетания [2]. Несмотря на кажущуюся простоту, частота неудач при блокаде ветвей тройничного нерва, по данным ESRA, достигает 29% при нижне- [3] и не менее 15% верхнечелюстного нервов [3]. Использование нейростимуляции незначительно улучшает ситуацию, так как не менее 5-12% блокад ветвей тройничного нерва остаются неэффективными или частично эффективными. [3] Применение для нейровизуализации ультразвука более перспективно, но возможности его использования ограничивает необходимость располагать высокочастотными датчиками, специально обученным персоналом, так как верхне- и нижненечелюстной нерв располагается на глубине от 2 до 6 см от кожи в окружении костных структур [4].

Вместе с тем, наличие четких костных ориентиров (овальное окно — для нижнечелюстного нерва, крылонебная ямка — для верхнечелюстного нерва) представляет возможность привлечения рентгенологических методов, из которых наиболее информативным является 3D компьютерная томография (КТ). Анализ литературы (Medline) не выявил работ, посвященных 3D КТ наведению при стволовых блокадах ветвей тройничного нерва. В то же время имеются данные о такой возможности при блокаде Гассерового узла (крылонебный ганглий) под 3D КТ наведением круглого отверстия [5];[6].

Цель исследования

Проанализировать причины неудач при нейростимуляции стволовых структур и разработать принципы 3D КТ наведения при стволовых регионарных блокадах верхне- и нижнечелюстного нервов.

Материалы и методы

Исследования были выполнены у 44 пациентов, в возрасте от 28 до 71 г., которым, по оперативным показаниям, потребовались блокады 2 и 3 ветви тройничного нерва. Пациенты составили 6 групп с учетом техники регионарной блокады, режимов нейростимуляции или применения 3D КТ-наведения.

Для выполнения блокад нервов использовали изолированную иглу и нейростимулятор «Стимуплекс HNS 12» (B/Braun). Параметры нейростимуляции нижнечелюстного нерва (нейростимуляция двигательного нерва): продолжительность 0,1 мс, сила тока 1-0,3 мА с достижением двигательного ответа. Параметры нейростимуляции верхнечелюстного нерва (нейростимуляция чувствительного нерва): продолжительность импульса 0,3 мс, сила тока 1-0,3 мА и частотой 1 Гц.

3 группу составили 12 пациентов, которым была выполнена подскуловая блокада нижнечелюстного нерва (по С.Н. Вайсблату) с параметрами нейростимуляции для двигательных нервов с достижением минимального мышечного ответа при стимуляции силой тока 0,3 мА без достижения парестезии.

В 4 группу были включены 11 пациентов с блокадой верхнечелюстного нерва, у которых были использованы параметры нейростимуляции для чувствительного нерва с обязательным достижением парестезии.

В 5 группу вошли 8 больных с блокадой нижнечелюстного нерва по С.Н. Вайсблату, у которых были использованы параметры нейростимуляции для чувствительного нерва с обязательным достижением парестезии.

Остальным 5 пациентам мужского пола (6 группа) подведение иглы к овальному отверстию или крылонебной ямке выполняли используя данные 3D-компьютерной томографии (Siemens). Для предупреждения повреждения нерва проводили нейростимуляцию с параметрами для чувствительного нерва. Доза Rg-излучения не превышала допустимых значений.

Регионарные блокады выполняли смесью растворов местных анестетиков (0,25 % бупивакаина с адреналином (1:200000) и 1% раствора лидокаина), приготовленную ex tempore. Непосредственно вводили 3-5 мл смеси местных анестетиков к каждому нерву. Доза бупивакаина не превышала 2 мг/кг, а лидокаина — 10 мг/кг. Эффективность РБ оценивали тестом «pin-prick».

Сравнение полученных результатов проводили непараметрическим методом 2 в программе SPSS 20 для Mac Os.

Результаты и их обсуждение

Выполнение РБ по общепринятым рекомендациям было эффективно в 88,9 % при окологлазничном доступе к верхнечелюстному нерву, в 71,4% при подскуловом доступе к верхнечелюстному нерву и в 70,6% при блокаде подскуловым доступом к нижнечелюстному нерву. (Таблица №1) Более высокая частота удачных блокад по В.Ф. Войно-Ясенецкому (p<0,05 по сравнению с подскуловыми блокадами), вероятно, была связана с техникой выполнения, которая основана на достижении парестезии при нейростимуляции с уменьшением силы тока до 0,3 мА.</p>

*p<0,05 — по сравнению с группами с парестезией</p>

Высокая частота неудач стволовой блокады верхнечелюстного нерва подскуловым доступом напрямую связана с неправильной трактовкой двигательного ответа на нейростимуляцию. Необходимо помнить, что верхнечелюстной нерв является чисто чувствительным нервов и не содержит двигательных волокон. Поэтому появление двигательного ответа связано с прямой стимуляцией жевательной мышцы, а при проведении иглы в крылонебную ямку со стимуляцией латеральной или медиальной крылонебных мышц [9].

Таким образом, наличие двигательного ответа не должно восприниматься, как эффективная нейровизуализация верхнечелюстного нерва и введение местного анестетика, в таком случае, будет осуществлено в толщу мышцы. В свою очередь, внутри-мышечное введение местного анестетика будет препятствовать его распространению по крылонебной ямке и диффузии к веткам верхнечелюстного нерва.

Высокая частота неудач при блокаде нижнечелюстного нерва по С.Н. Вайсблату, даже при достижении мышечного ответа, связана с анатомическими особенностями отхождения чувствительных и двигательных волокон. Чувствительные волокна начинают отделяться от ствола нижнечелюстного нерва непосредственно после его выхода из овального отверстия [10]. Кроме того, в отличие от регионарных блокад на конечностях, когда эффективность нейростимуляции в проксимальных отделах оценивается по мышечному ответу в дистальных отделах, нейростимуляция нижнечелюстного нерва приводит к мышечному сокращению в той же области. В свою очередь, такое сокращение жевательных мышц в ответ на стимуляцию нерва легко спутать с мышечным сокращением на непосредственное раздражение мышцы.

Таким образом, для эффективной блокады нижнечелюстного нерва необходимо подвести иглу как можно ближе к овальному отверстию и получить парестезию. Введение местного анестетика, ориентируясь на мышечную стимуляцию, может быть связано или с непосредственной стимуляцией жевательной мышцы или со стимуляцией чисто двигательных ветвей или смешанного нижнего альвеолярного нерва [9].

Изменение тактики, которая связана с получением парестезии, способствовало росту числа удачных подскуловых РБ верхнечелюстного нерва до 90,2 % и нижнечелюстного нерва до 88,2 %, соответственно. Вместе с тем, около 10% неудач сохранялись при любых видах блокад, что, вероятно, связано с анатомическими особенностями.

Использование 3D-КТ наведения позволяет избежать подобных неудач. С по-мощью 3D-КТ удается четко идентифицировать первичный ориентир для подскуловых блокад (крылонебный отросток), с последующем проведении иглы в крылонебную ямку при блокаде верхнечелюстного нерва или к овальному отверстию при блокаде нижнечелюстного нерва. Причем во всех удачных случаях (n=4) иглу удалось подвести к необходимому анатомическому ориентиру после второй серии снимков, что позволило избежать чрезмерного увеличения дозы рентгеновского излучения.

1. Скуловая дуга 2. Крылонебный отросток 3. Скуловая кость 4. Слуховой проход 5. Суставной отросток нижней челюсти 6. Игла 7. Венечный отросток нижней челюсти 8. Ветвь нижней челюсти

3D-КТ наведение при подскуловаой стволовой блокаде верхнечелюстого нерва по С.Н. Вайсблату1. Скуловая дуга2. Игла3. Нижняя челюсть4. Крылонебное пространство5. Крылонебный отросток6. Овальное отверстие

3D-КТ наведение при подскуловой стволовой блокаде нижнечелюстого нерва по С.Н. Вайсблату1. Скуловая дуга2. Игла3. Ветвь нижней челюсти4. Крылонебный отросток5. Овальное отверстие

Сочетанное применение нейростимуляции и 3D-КТ сделало возможным безопасное продвижение иглы и позволило избежать повреждения нерва. Иглу располагали таким образом, чтобы получить чувство парестезии при снижении силы тока до 0,3 мА. В этих случаях не было необходимости в рекомендованном ограничении продвижения иглы до границы на уровне наружной пластинки крылонебного отростка в связи с опасностью повреждения верхне- и нижнечелюстного нервов [3].

Кроме того, использование 3D-КТ позволяет понять причины неудач при выполнении РБ на лице. Расположение конца иглы на границе крылонебного отростка, как это рекомендовано в большинстве руководств по РА, приводит к латерализации блока из-за невозможности распространения местного анестетика к внутренним отделам крылонебной ямки. Отклонение конца иглы от овального отверстия, было причиной распространения местного анестетика в зоне отдаленной от основного ствола нижнечелюстного нерва и неэффективной РБ, несмотря на видимый мышечный ответ на нейростимуляцию силой тока 0,3 мА.

Латерализация блока при выполнении стволовой скуловой блокады вехнечелюстного нерва по С.Н. Вайсблату1. Игла2. Скуловая дуга3. Скуловая кость4. Зона эффективного блока5. Вырезка нижней челюсти6. Крылонебное пространство7. Крылонебный отросток

Отклонение иглы от овального отверстия как причина неудачной стволовой скуловой блокады нижнечелюстного нерва по С.Н. Вайсблату1. Игла2. Скуловая дуга3. Овальное отверстие4. Сосцевидный отросток5. Крылонебный отросток

Таким образом, сочетанное использование 3D-КТ наведения и нейростимуля-ции представляет собой новый высокоэффективный метод нейровизуализации при стволовых блокадах верхне- и нижнечелюстного нервов.

Заключение

Проведенное исследование продемонстрировало необходимость в изменении стратегии и тактики при нейровизуализации с помощью нейростимуляции при стволовых блокадах верхне- и нижнечелюстного нервов. Попытки ориентироваться на мышечный ответ являются ошибочными при нейростимуляции чувствительного верхнечелюстного нерва и недостаточно эффективными при нейростимуляции смешанного нижнечелюстного нерва. Для эффективного использования нейростимуляции, в любом случае необходимо получение парестезии.

3D КТ является высокоэффективным методом наведения иглы для выполнения РБ благодаря наличию четких костных ориентиров. Это особенно актуально у пациентов с врожденными и приобретенными аномалиями челюстно-лицевой области. Дальнейшие распространение и развитие метода будет возможно при наличии портативных 3D томографов и компьютерных программ моделирования строения нервов.

Литература

1. P. Marhofer, M. Greher, S. Kapral. Ultrasound guidance in regional anaesthesia. Brit-ish journal of Anaesthesia (2005) 94 (1): 7-17
2. X. Capdevila, Ph. Biboulet, D. Morau, et al. Acta Anaesthesiologica Belgica, 2008, 59, 147-154
3. A Pulcini, M.D. & J.-P. Guerin, M.D. Head and neck. In: Handbook of regional anes-thesia ESRA: Learning zone on the official site of “European Society of Regional An-esthesia and Pain Therapy”; 2007. 16-48
4. F. Netter. Head and neck. In.: Atlas of human anatomy. 4th ed. 2007; part. 1: 1-151
5. Fang L, Ying S, Tao W. 3D CT-Guided Pulsed Radiofrequency Treatment for Trigem-inal Neuralgia. Pain practice. 2013 Feb 21. doi: 10.1111/papr.12041. [Epub ahead of print]
6. Pang J, Hou S, Liu M. Puncture of foramen ovale cranium in computed tomography three-dimensional reconstruction. The Journal of craniofacial surgery. 2012 Sep;23(5):1457-9
7. Egorov P.M. Local anaesthesia in dentistry. Moscow: Medicine; 1985.
8. Vajsblat S.N. Local anaesthesia during operations on face, jaws and teeths. SME USSR, Kiev; 1962. p.277
9. Zajcev А.Yu., Svetlov V.А., Dubrovin К.V. et al. The features of neurostimulation during regional blocks in reconstructive maxilla-facial surgery. In.: Information IV In-ternational conference. «The problem of security in anaesthesiology». 2011
10. S.N. Vajsblat. Local anaesthesia during operations on face, jaws and teeths. SME USSR, Kiev; 1962. с.118

Заболевания и состояния, боль при которых может ошибочно приниматься за зубную. В основном это заболевания смежных областей (придаточные пазухи, органы зрения и слуха, глотка, шейные позвонки, мозг); причиной могут быть также заболевания сердца и сосудов, костно-мышечной системы (позвоночник), нервной системы, а также психические нарушения.

Кластерная головная боль – это синдром неясного происхождения, представленный острой приступообразной болью. Возможно, это одна из форм мигрени. Кластерная головная боль чаще встречается у мужчин в возрасте 30-60 лет. Многие пациенты отмечают появление боли после приема алкоголя.

В классических случаях отмечается односторонняя боль в области верхней челюсти, верхнечелюстной пазухи и позади глазницы. Кластерную головную боль часто ошибочно принимают за острый пульпит или периодонтит жевательных зубов верхней челюсти.

Воспаление среднего уха (средний отит) – распространенное заболевание, особенно у детей, вызываемое стрептококками. Хорошо известно, что при заболеваниях жевательных зубов боль может отдавать в область уха. И, наоборот, при воспалении среднего уха симптомы смещаются в заднюю часть верхней и нижней челюстей. После постановки диагноза пациента направляют к оториноларингологу.

Острый верхнечелюстной синусит (гайморит). Корни зубов верхней челюсти прилежат к дну пазухи, поэтому воспаление часто имитирует зубную боль. Большинство форм синусита являются аллергическими и характеризуются тупой болью в скуловой области и альвеолярном отростке верхней челюсти.

При остром гайморите боль может быть колющей, давящей, пульсирующей. Часто она отдает в подглазничную область, в область зубов верхней челюсти. При этом боль ощущается не в каком-либо одном зубе, а в нескольких. Рекомендуется обратиться к лору.

Заболевания придаточных пазух часто носят хронический характер и являются аллергическими. Они имеют тенденцию к сезонности, ведь для большинства людей аллергенами являются семена и пыльца различных растений. В странах с северным климатом процент заболеваемости синуситами увеличивается весной и осенью. Пациент должен быть направлен к лору и аллергологу.

Заболевания сердца. Стенокардия – это боль за грудиной, которая может «отдавать» в левое плечо и вдоль руки. Боль обычно возникает после физической нагрузки. Эти симптомы крайне важны, так как стенокардия является предвестником острого инфаркта миокарда. Иногда боль при этом ощущается только в левом плече и руке, еще реже – в левом углу нижней челюсти.

Итак, если имеются жалобы на боль в задней части нижней челюсти слева и при этом отсутствуют объективные причины со стороны зубов, можно предположить сердечную природу боли. В таком случае стоматолог направит пациента на консультацию к кардиологу или терапевту.

Слюннокаменная болезнь развивается в протоке одной из слюнных желез. Долгое время единственным проявлением является сухость во рту. Когда камень достигает критического размера, он закупоривает слюнной проток; появляется зубная боль. Может возникать припухлость в поднижнечелюстной области. Чтобы поставить диагноз, делают несколько рентгеновских снимков. Лечение проводит хирург-стоматолог, оно заключается в надрезе протока и удалении камня под местной анестезией.

Боль костно-мышечного происхождения может быть вызвана травмой или дисфункцией мышц шеи, головы, челюстей. Боль может отмечаться в области зубов, щеки, виска, боковой поверхности шеи, затылка. В эту группу также входят заболевания височно-нижнечелюстного сустава и шейного отдела позвоночника. Другие заболевания суставов (ревматоидный артрит, подагра, псориаз; коллагеновые болезни, или коллагенозы) могут вызывать боль в челюстно-лицевой области.

При внутренней дисфункции височно-нижнечелюстного сустава часто возникают жалобы на зубную боль. Нарушение работы сустава вызвано смещением суставного диска, образованием сращений или из-за различных форм артрита, травмами, зеванием, продолжительном открыванием рта. Проявления: рот открывается не полностью, при открывании нижняя челюсть сдвигается в сторону, щелканье или скрип в суставе, а также боль впереди от козелка уха.

Боль продолжительная, тупая, приглушенная, но может становиться более острой при широком открывании рта или жевании. В некоторых случаях боль отдает в висок, щеку, дистальные отделы верхней и нижней челюстей. В таких случаях пациент может считать, что испытывает зубную боль.

Опухоли. Проявлением злокачественных опухолей в области челюстей редко является боль. В типичных случаях отмечаются жалобы на покалывание или снижение чувствительности (онемение). Большинство опухолей поражает не только чувствительные, но и двигательные нервы.

Атипичные болевые состояния, маскирующиеся под зубную боль – это группа синдромов, не соответствующих какой-либо специфической болезни. При этом пациент обычно убежден в том, что причиной боли являются зубы» и настаивает на их лечении или удалении. Хотя причина неизвестна, многие эксперты предполагают участие нервной системы. Атипичная боль обычно хроническая, ноющая; пациенты ощущают ее глубоко внутри кости и с трудом локализуют. Иногда кажется, что боль перемещается из одной области в другую, возможны жалобы на боли во всем теле. Обследование должно включать психологический скрининг и тесты на нарушение поведенческих реакций, которые оценивают депрессивное, тревожное, враждебное поведение. Не исключено, что первичной причиной атипичной боли является психологическое нарушение. Показана консультация психолога или психиатра.

Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) – парный сустав, образуется головкой нижней челюсти, нижнечелюстной ямкой и суставным бугорком височной кости. Головки нижней челюсти сходятся под тупым углом у переднего края большого затылочного отверстия. ВНЧС обеспечивает движение нижней челюсти и представляет собой комплексную деятельность организма в виде, жевания, глотания, разговора, зевания. Жевательные мышцы обеспечивают точное движение сустава безошибочным образом, если нет нарушения функции (дисфункция ВНЧС)

По данным ВОЗ около 40% населения в возрасте от 20-50 лет страдают дисфункцией ВНЧС. Но далеко не каждый человек обращается за помощью к врачу-гнатологу или остеопату с жалобами на сустав, предпочитая посещать других врачей с головными болями, утомлением, приступами страха, давлением… Дисфункция проявляет себя в виде неврологической клиники: головная боль, головокружение, щелчки и хруст сустава, напряжение мышц, спазмы в области головы шеи, горла. Отологическая клиника: шум, звон, заложенность ушей, снижение слуха. Но существуют и другие, скрытые и отдалённые последствия дисфункции ВНЧС:

• Шейный лордоз. Нарушение осанки, когда шея чрезмерно выпрямляется или наоборот голова заметно выступает относительно тела человека.
• Искривление в крестцово-подвздошном сочленении (кости таза) как следствие, изменение длины конечностей.

С болями и головокружениями казалось бы, понятно: голова, ухо, сустав. Всё близко, всё взаимодействует. Но какое влияние оказывает ВНЧС на весь опорно-двигательный аппарат, тем более на длину конечностей?

ВНЧС является структурой одного комплекса – СТОМАТОГНОСТИЧЕСКОЙ системы. Стоматогностическая система – комплекс взаимодействий структур и функций головы и шеи. Включает компоненты костей черепа, нижней челюсти, подъязычной кости, ключицы и грудины, мышцы и связки, суставы, сосудистую, лимфатическую и нервную систему обеспечения, а также мягкие ткани головы и зубы. Кроме того она имеет связь с крестцом и копчиком через твёрдую мозговую оболочку. В системе всё взаимосвязано и зависит от нормального функционирования всех её частей.*

Основные функции стоматогностической системы:

1. Обеспечение основных функций организма: жевание, глотание, кусание, речь, дыхание.
2. Участие в поддержании статики: механизм походки, шейный, позвонковый и мышечный баланс, баланс таза, равновесие.
3. Влияние на краниальную (черепную) функцию – особенно височной кости.
4. Влияние на функции нервной, эндокринной, лимфатической систем.

Рассмотрим основные функции организма: жевание, глотание, речь, дыхание. Эти основные функции организма производятся с помощью движения нижней челюсти. Движение нижней челюсти обеспечивается перемещением головки нижней челюсти в суставной ямке ВНЧС, с помощью височной, жевательных, крыловидных, подъязычных и других мышц. Линия смыкания зубов – окклюзионная плоскость, или просто прикус, в норме должны находиться параллельно плоскостям всего опорно-двигательного аппарата. Основные плоскости которого проходят через зрачки, линию смыкания зубов, второй и третий шейный позвонок, лопатки, гребни подвздошных костей, колени и лодыжки. Параллельность линий свидетельствует о здоровье опорно-двигательного аппарата и зубочелюстной системы. Изменение в любой из плоскостей приводит к изменениям в других плоскостях. Поэтому нарушение окклюзионной плоскости относительно других может вызывать боли и негативные изменения в совершенно неожиданных частях организма.

Нарушения окклюзии в результате стираемости зубов, врождённых патологий прикуса, а чаще, неадекватного стоматологического лечения или протезирования, неумелого использования брекет-системы, неправомерного удаления здоровых зубов, приводят к ответным нарушениям в шейном отделе позвоночника и спазму мышц задней поверхности шеи. Длительный спазм приводит к структурным изменениям в мышце, укорачивая ее, и она теряет свою способность сокращаться и расслабляться. Спазм мышцы приводит к спазму жевательной и мимической мускулатуры. Таким образом, для организма спазм мышц с одной стороны является патологическим процессом, который приводит к спазму в другой области. Например, в поддержке статики участвует височная мышца, её синергистом являются жевательные мышцы. Эти мышцы содержат большое количество проприорецепторов (чувствительных волокон). Постоянный поток нервных импульсов от проприорецепторов участвует в регуляции вертикального положения тела. Нарушение окклюзии (прикуса) приводит к несбалансированному движению нижней челюсти и челюстно-лицевой мускулатуры, в т.ч. жевательной и височной мышц. Изменение потока нервных импульсов, вследствие дисфункций ВНЧС, вызывает искривления позвоночника в шейном отделе и крестцово-подвздошном сочленении, что приводит к скручиванию таза и изменению длинны конечностей.

Дисбаланс в ВНЧС посылает негативный стимул и в нервную систему 24 часа в сутки, 7 дней в неделю. Любая аномалия прикуса изменяет направление действия силы в черепе. Например, преждевременный контакт на боковых зубах вызывает нескоординированное движение мышц и извращение передачи нервного импульса в мозг. Нескоординированные движения мышц часто вызывают напряжение фасций шеи. Узлы симпатического ствола вегетативной нервной системы лежат кпереди от предпозвоночной фасции шеи. Так дисфункция ВНЧС, вызывая напряжение фасций шеи, может раздражать шейные симпатические коммуникации, провоцируя рефлекторный спазм сосудов головы. Спазм сосудов головы вызывает нарушение кровоснабжения мозжечка, что проявляется нарушением координации, головокружениями – как следствие тревожные состояния. Дисфункция ВНЧС вызывает торсию (torsio; лат. “вращение, скручивание”) височной кости, в которой располагается лабиринт с вестибулярным аппаратом. Изменения в вестибулярном аппарате приводит к нарушению равновесия и головокружениям. Заложенность носа может так же быть взаимосвязана с дисфункцией ВНЧС. Вследствие укорочения фасций мышц шеи происходит нарушение лимфооттока и оттока венозной крови от головы. Проявлятся это может в виде тканевого отёка в области носовых ходов, так как эта область богата кровеносными сосудами. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава имеют следующие причины:

•  Неправильный прикус (окклюзия) – смыкание зубов, при котором происходит нарушение формы и функции зубочелюстной системы. Это проявляется в виде деформации окклюзионной поверхности зубов с блокадой движения нижней челюсти. Что может привести к патологической стираемости зубов, функциональной перегрузке ВНЧС и жевательной мускулатуры. Наиболее распространённая проблема ВНЧС-это снижение высоты прикуса. Что обусловлено несколькими факторами: нарушение прорезывания зубов, бруксизм, преждевременная утрата молочных или постоянных зубов, врождённое отсутствие группы зубов, микродонтиия (мелкие зубы), патологическая стираемость эмали, нарушение вертикального размера зубов вследствие работы стоматолога. Изменение положения ВНЧС при неграмотном ортодонтическом лечении, неправомерное или вынужденное удаление, разрушение зубов.
• Стресс (перенапряжение, сильное сжатие зубов).
• Травма челюсти (переломы лицевых костей и челюсти) .
• Эндокринные, обменные нарушения, инфекционные заболевания.
• Чрезмерные физические нагрузки.
• Вредные привычки (грызть ногти, неправильно держать телефон и т.п.)

Симптомы заболеваний височно-нижнечелюстного сустава:

• Головная боль, спазмы в лицевых мышцах и области челюсти.
• Щелчки, хруст, скрежет при движении челюсти.
• Боль, заложенность и звон в ушах.
• Увеличение подчелюстных лимфатических узлов.
• Головокружение.

Влияние заболеваний ВНЧС на здоровье человека далеко не изучены, в отличие от методов диагностики, лечения и восстановления ВНЧС врачом. В большинстве случаев достаточно прозрачной корректирующей каппы чтобы избавить себя от множества настоящих и будущих проблем со здоровьем.

Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) – самый сложный из всех, поскольку он парный. Это значит, что одна кость – нижняя челюсть – соединена в двух точках с другими костями черепа, поэтому он является парным суставом, обеспечивающим подвижность нижней челюсти. Это один из самых востребованных суставов, от его функционирования зависит качество жевания (1400 движений за день), глотания (2000-3000 движений), зевания, речи и дыхания.

Вследствие участия ВНЧС во всех экскурсиях нижней челюсти его дисфункция сопровождает 80% случаев стоматологических заболеваний.

Как устроен височно-нижнечелюстной сустав

ВНЧС легко прощупывается со стороны щеки кпереди от козелка уха. Это соединение обеспечивает фиксацию подвижной нижней челюсти даже при жевательной нагрузке, которая в зависимости от твёрдости пищи может достигать 380—400 кг (разжёвывание чёрствой хлебной корки требует усилия в 100 кг).

Разнообразие движений нижней челюсти предопределяет неконгруэнтность (несовпадение поверхностей) суставных элементов. Суставная ямка расположена на височной кости. Она неглубокая, но широкая, имеет очертания эллипса. Суставная головка располагается на боковом отростке нижней челюсти. Её размеры намного меньше объёма ямки, поэтому возможны движения в вертикальном, передне-заднем и боковых направлениях. Именно это и необходимо при жевании.

Внутрисуставной диск, состоящий из хрящевой ткани, выступает в роли амортизатора: смягчает и подстраховывает движения головки. Её выдвижение кпереди ограничивает костный отросток перед ямкой. Прочная капсула защищает полость сустава. Несколько пар крепких внутри- и внесуставных связок удерживают головку в ложе при выполнении жевательной функции.

Почему в ВНЧС могут возникнуть проблемы

Сложность задач, стоящих перед ВНЧС, и его топографические особенности обусловливают высокий риск развития патологических процессов.

Все причины дисфункции можно разделить на две группы.

Изменение окклюзионных (межзубных) соотношений. Их вызывают:

• утрата зубов;
• повышенная стираемость рельефа жевательной поверхности зубов;
• патологический прикус;
• неправильное сращение после перелома челюсти;
• ошибки протезирования.

Стойкое смещение суставной головки с нарушением равновесия между связками и другими элементами сустава поддерживается воспалительными процессами, которые легко распространяются с соседних анатомических структур: внутреннего уха, сосцевидного отростка затылочной кости, евстахиевых труб, носоглотки.

Особенно опасно воспаление ЛОР-органов в детском возрасте, потому что зона роста нижней челюсти находится возле суставной головки, и её поражение чревато нарушением архитектоники не только в суставной полости, но и всей ветви челюсти.

Нарушение тонуса челюстных мышц, которое встречается при:

• постоянном одностороннем жевании;
• нарушении прикуса в сочетании с бруксизмом (ночном скрежетании зубами);
• привычке плотно сжимать челюсти (психогенный фактор);
• высокой речевой нагрузке у лекторов, преподавателей, дикторов, актёров.

Нарушение естественного положения элементов ВНЧС приводит к появлению комплекса симптомов, описанных как синдром Костена ― по имени американского оториноларинголога, впервые установившего взаимосвязь между состоянием ВНЧС и многочисленными нарушениями в органах, весьма удалённых от него.

Симптомы и диагностика

Заподозрить проблемы с ВНЧС человек может самостоятельно, если присутствуют типичные проявления, к которым относят:

• щелчок или шум в суставе при жевании, широком открывании рта;
• ступенчатое или затруднённое открывание рта;
• тупая боль в области ВНЧС;
• болезненность при пальпации кожи перед козелком уха.

Однако не всегда дисфункция ВНЧС протекает по заранее известному «сценарию». В это ситуации на помощь придет квалифицированный стоматолог-гнатолог. Оказывается, патология височно-нижнечелюстного соединения может приводить к появлению таких жалоб, как:

• постоянная головная боль;
• головокружения;
• боли в области шеи или затылка;
• шум в ушах;
• снижение слуха;
• ксеростомия (сухость во рту);
• жжение в носу и горле;
• глоссалгия (болевые ощущения в языке);
• зубная боль в интактных (неповреждённых) зубах;
• светобоязнь;
• храп;
• апноэ (задержка дыхания во сне);
• бессонница;
• депрессия.

Чтобы установить правильный диагноз имеющейся проблемы, надо провести большой комплекс обследований функционирования ВНЧС. Изучить состояние структур сустава помогают следующие методы:

• рентгенологическое исследование – компьютерная томография;
• функциональная диагностика с использованием Артикулятора для определения особенностей окклюзии (смыкания);
• МРТ – магнитно-резонансная тоомография;
• электромиография ― определение тонуса мышц синергистов (действующих совместно) и антагонистов (действующих поочерёдно);
• кондилография – графического изображения пути движения головок суставов;
• гнатодинамометрия ― замера силы сжатия жевательных мышц;
• допплерография ― определение артериальной гемодинамики ВНЧС.

Лечение

Если обследование подтверждает дисфункцию ВНЧС, то назначается комплексное лечение, в котором принимают участие стоматологи ортопед, терапевт, хирург, ортодонт; кроме того, могут быть привлечены смежные специалисты невропатолог, остеопат и даже психолог.

В первую очередь создаются щадящие условия для ВНЧС: ограничение открывания рта, переход на мягкую пищу, снижение речевой нагрузки.

Болевые ощущения купируются с помощью медикаментозной терапии, физиотерапии, массажа и миогимнастики.

Большая роль отводится восстановлению физиологического равновесия в полости рта. В зависимости от конкретной причины проводится:

• санация зубов;
• исправление прикуса;
• рациональное протезирование;
• хирургическое лечение для восстановления подвижности сустава в полном объёме.

Дисфункцию ВНЧС нельзя оставлять без коррекции. При отсутствии лечения возможно развитие дистрофических процессов (деформирующего остеоартроза), а затем анкилоза ― полного сращения структур сустава и неподвижности нижней челюсти.

Профилактика синдрома Костена заключается в первую очередь в заботе о сохранности зубных рядов, своевременном протезировании, поддержании иммунитета на высоком уровне.

Квалифицированные стоматологи клиники «Шифа» помогут вам разобраться в имеющихся симптомах, проведут комплексную диагностику и составят программу персонализированного лечения при дисфункции ВНЧС. Врачи принимают в удобное время!

При установке имплантатов в нижней челюсти возникает значительный риск повреждения нижнего альвеолярного, подбородочного или язычного нерва нижнечелюстной части.

Такие повреждения приводят к нарушению чувствительности или к болезненности в области губ, щек, зубов, десен или языка. Повреждения нижнечелюстного нерва могут вызвать обильное слюнотечение, прикусывание губ или языка, поперхивание кусочками пищи или напитками.

Также могут привести к дискомфорту и трудностям при бритье, нанесение макияжа, разговору, жевании, проглатывании, курении.

Причинами повреждения нижнего альвеолярного, подбородочного или язычного нервов могут послужить их компрессия, размозжения, растяжения, а также частичный или полный их разрыв.

Компрессия или размозжение нижнего альвеолярного нерва может произойти при травмировании иглой, во время введения анестезии.

Растяжение нерва возникает при продолжительной ретракции слизистонадкостничного лоскута, в результате установки имплантата большой длины.

Разрыв нерва при имплантации может произойти на этапе разрезания слизистой или на этапе подготовки остеотомического отверстия, при сверлении кости. Можно повредить нерв иглой, вызвав разрыв перинервальных или эндонервальных кровеносных сосудов с последующим образованием спаек из рубцовой ткани.

Для того чтобы риск повреждения нерва сделать минимальным, прежде всего надо тщательно планировать и квалифицированно выполнять все манипуляции. Готовясь к имплантации, необходимо определить высоту альвеолярного отростка над нервом. В этом помогут панорамные и периапикальные ренгенограммы, при наличии показаний – дополненные сканированием. Такая подготовка поможет избежать прямого контакта с подбородочным и язычным нервом при проведении разреза мягких тканей, минимизирует вероятность растягивания нерва.

Подготовка остеотомического отверстия и аккуратная установка имплантата должны способствовать тому, чтобы избежать повреждения канала нижнечелюстного нерва. Если отсутствует необходимая высота альвеолярного отростка для установки имплантата без риска повреждения канала нижнечелюстного нерва, показана латерализация нижнечелюстного нерва.

Процедура латерализации проводится под местной анестезией. На уровне канала в кости нижней челюсти вырезается «окошко», через которое нерв и кровеносные сосуды канала осторожно подтягиваются книзу. В результате появляется возможность установить имплантат без затрагивания нервов и сосудов нижнечелюстного канала. После того, как зубной имплантат установлен, проделанное окошко закрывается костью.

Осложнения в дентальной имплантологии со стороны нижнечелюстного нерва успешно лечатся с помощью микрохирургических методик, но иногда достаточно и применения адекватной нехирургической терапии.

Классификация повреждений нижнечелюстного нерва

Стоматологи различают три типа повреждения нерва:

невропраксия,

аксонотмезис

нейротмезис.

Невропраксия – это доброкачественное состояние. Характеризуется временным нарушением чувствительности при отсутствии анатомического повреждения нерва. Возможно самопроизвольное восстановление чувствительности, без врачебного вмешательства, в течение 4 недель.

Аксонотмезис – состояние, при котором имеется частичное нарушение целостности нерва и неполная его дегенерация. Первые симптомы самопроизвольного восстановления чувствительности появляются только через 6-8 недель после повреждения. В итоге, восстановление может быть неполным и часто сопровождается болезненными ощущениями.

Невротмезис – это полное нарушение целостности нерва с дегенерацией . Прогрессирующая недостаточность поддерживающих нерв структур и их замещение рубцовой тканью ведет к тому, что, в конечном итоге, человек совсем теряет чувствительность.

Если у пациента сохраняется полная анестезия в течение 3 месяцев после повреждения, чувствительность редко восстанавливается в значительной степени, а через 1 год после повреждения восстановить функции нерва не сможет даже хирургическое вмешательство.