Классификация кариеса по Блэку

Обнаружение и запись кариозных поражений является важным компонентом оценочного этапа в процессе гигиены полости рта. Из-за своей важности все стоматологи должны уметь обнаружить кариес и классифицировать его.

Классификация по Блэку

Более 100 лет назад доктор Black разработал классификацию кариозных полостей на основе локализации пораженного зуба (передние или задние зубы) и локализации дефекта твердых тканей на самом зубе. Система описана довольно давно, в нынешних реалиях она считается неполной, так как не охватывает корневого и вторичного кариеса. Тем не менее, по-прежнему широко используется в стоматологической практике. Классификация кариеса по Блэку включает в себя 5 классов! С годами многие пытались модифицировать классификацию и все таки удалось “пропихнуть” в массы “6 класс по Блэку”:

1 класс по Блэку

Кариозные полости располагаются в ямках и бороздах на:

• окклюзионных поверхностях моляров и премоляров
• окклюзионно-щечной и язычной поверхностях моляров
• язычной поверхности фронтальных зубов (резцов и клыков)

Полость 1 класса по Блэку в моляре

2 класс по Блэку

Полости 2 класса по Блэку – это одновременное поражение как минимум двух поверхностей. Кариозные полости располагаются на апроксимальной (медиальной или дистальной) поверхности с выходом на окклюзионную поверхность моляров и премоляров.

Полости 2 класса по Блэку – поражение двух поверхностей моляров или премоляров

3 класс по Блэку

Полости размещаются на апроксимальных поверхностях передних зубов (резцов или клыков), без нарушения угла коронковой части зуба.

Полости 3 класса по Блэку на резцах и клыках

4 класс по Блэку

Кариозная полость 4 класса по Блэку предусматривает вовлечение в процесс всех проксимальных поверхностей на передней группе зубов, с дополнительным поражением режущего края.

Полость 4 класса по Блэку – поражения передней интер-проксимальной поверхности зуба, включая резцовый угол

5 класс по Блэку

Полости размещаются в пришеечных областях абсолютно всех групп зубов.

Кариозные поражения на десневой трети коронки язычной или вестибулярной поверхностях зуба.

6 класс по Блэку

6 класс на самом деле никогда не был описан Блэком, он был придуман позднее другими учеными. 6 класс – это полости на режущих краях передних зубов и верхушках бугров моляров и премоляров. Данный класс в постановке диагнозов используется очень редко!

Полость 6 класса по Блэку – кариозное поражение на вершине бугров жевательных зубов

Доктор Greene Vardiman Black

Greene Vardiman Black (1836-1915) широко известный как один из основателей современной стоматологии в США. Также известен как отец хирургической стоматологии. Родился недалеко от штата Иллинойс 3 августа 1836 года. Родители Уильям и Мэри Блэк. Он провел детство на ферме и быстро развил интерес к природному миру. В возрасте 17 лет начал изучать медицину, в чем ему помогал старший брат. В 1857 году познакомился с доктором J.C. Speer, который начал учить его практической стоматологии.

После Гражданской войны, в которой он служил разведчиком, переехал в Джексонвилл, штат Иллинойс. Именно здесь он начал активную карьеру в развивающейся области стоматологии. Он исследовал многие важные темы, в том числе причины флюороза и развитие кариеса.

В дополнение к разработке стандарта для подготовки полостей, Блэк также экспериментировал различными смесями амальгамы. После нескольких лет экспериментов он опубликовал свою сбалансированную формулу амальгамы в 1895 году. Эта формула быстро стала золотым стандартом на последующие 70 лет!

Black был вторым деканом Северо-Западного университета стоматологии, где его портрет висел до закрытия школы в 2001 году. Его статую можно найти в Чикагском Линкольн-парке. Он также был введен в Международный Зал славы стоматологии Пьера Фошара 25 февраля 1995 года.

Классификации кариеса по Блэку – в чем суть этой системы и как она помогает стоматологам? Выбор оптимального вектора лечения для разных клинических случаев

Кариес – это патологический процесс, приводящий к поражению зубных тканей, их деминерализации и постепенному разрушению. Сейчас стоматологи пользуются разными классификаторами данного заболевания, и одним из таких является классификация кариеса по Блэку. Шкала доктора Грина Вардимара Блэка помогает определить оптимальный вектор лечения в той или иной ситуации. Далее в этой статье подробнее рассмотрим предложенные доктором классы и их характеристики, а также требования к препарированию пораженных зубных тканей в разных клинических случаях.

Кем был доктор Блэк и что за систему он придумал

В стоматологическим мире доктор Блэк является культовой личностью, ведь именно он стал одним из тех, кто положил начало бурному развитию стоматологии в США. Грин Вардимар Блэк родился на ферме в городке Уинчестер в далеком 1836 году. Его первой разработкой стал новый пломбировочный материал – золотая амальгама, которая до сих пор применяется в зубоврачебной практике. В 1870 году Блэк представил миру свое следующее изобретение – механическую бормашинку с ножным приводом.

Позже доктор разработал анатомическую классификацию кариозных полостей и привел ее к единому терминологическому стандарту. Именно он одним из первых описан ключевые принципы лечения кариеса в разных клинических случаях, а его работы по сей день остаются главным обучающим материалом для стоматологов во всем мире.

В чем суть предложенной Блэком системы

Речь идет о делении кариозных полостей по местоположению пораженного зуба и локализации самого поражения. Шкала была придумана более 100 лет назад, она не предусматривает вторичный и корневой кариес, но несмотря на это, предложенная Блэком система по-прежнему применяется применяется в стоматологической практике.

Так, доктор Блэк выделил 5 классов, к которым чуть позже его коллеги добавили шестой класс. Система не только облегчает постановку диагноза, но и помогает выбрать оптимальный вектор лечения и наиболее эффективный способ препарирования пораженных тканей. Рассмотрим эти классы более подробно.

1. Поражение естественных фиссур – фиссурный кариес

К 1 классу по Блэку относится поражение, которое распространяется на фиссуры, то есть атакует естественные углубления на жевательных поверхностях премоляров и моляров. К этой же категории относится патологический процесс, охватывающий слепые ямки боковых резцов.

2. Разрушение контактных поверхностей моляров и премоляров

Поражение контактных поверхностей, расположенных в одном ряду, относится ко 2 классу. Обычно в таком случае болезнь затрагивает касательные поверхности в промежутках между жевательными премолярами и молярами. При этом разрушению подвержены как дистальная, так и медиальная поверхности зубов.

3. Когда кариес атакует резцы и клыки (не затрагивая режущий край)

К 3 классу относятся клинические случаи, при которых поражение распространяется по касательным поверхностям клыков и резцов. Однако углы зубов и режущие края в эту категорию не входят. Согласно системе Блэка, патологический процесс третьего класса поражает контактные поверхности, в том числе в сочетании с язычной и губной поверхностями.

4. Поражение режущих краев

Отдельный 4 класс включает в себя распространение патологического процесса на резцы и клыки, а именно на их режущие края и углы. По мнению самого Блэка, к такой разновидности заболевания обычно приводит прогрессирующий кариес, гипоплазия или механические повреждения.

5. Кариес на вестибулярных поверхностях – пришеечный

При диагностике 5 класса наблюдается разрушение лингвальной и вестибулярной поверхностей в пришеечной области. В таких ситуациях полости часто располагаются на корнях моляров, но данной разновидности патологии подвержены любые зубы. Предпосылкой такой локализации может быть эрозия твердых тканей, гипоплазия эмали или клиновидные дефекты¹.

При подобной клинической картине очаги поражения располагаются близко к краю десны или даже прячутся под слизистой. Поэтому нередко специалисту приходится проводить коррекцию мягких тканей с последующей установкой временной, а затем и постоянной пломбы.

6. Кариес режущих краев резцов и бугров коренных зубов

Эту категорию специалисты добавили позже. К 6 классу относятся полости, образовавшиеся на режущих поверхностях передних зубов, на бугорках клыков и жевательных элементов. Такие дефекты обычно становятся следствием патологического стирания эмали и иногда предполагают повреждение дентина. Чаще всего такой патологический процесс становится вторичным, и появляется он на фоне аномалий прикуса, стираемости эмали или некорректно установленных протезов.

Пара слов о международной классификации МКБ

В медицинской практике не единожды предпринимались попытки создать нечто вроде единой системы, которая была бы универсальна и в которой нашлось бы место для описаний каждого заболевания. В результате в 1948 году врачи создали Международную классификацию – МКБ. Система часто пересматривалась, дополнялась и расширялась. Последний 10-й пересмотр был проведен в 1989 году, поэтому сегодня мы имеем в распоряжении классификацию МКБ-10.

С 1994 года данная система вошла в широкий обиход и стала основной для медицины стран, относящихся ко Всемирной Организации Здравоохранения. Для кариеса в ней есть отдельная большая категория под пунктом К02. Туда входят все виды кариеса, в том числе эмали, дентина и цемента, а также приостановившийся кариес, обнажение пульпы, одонтоклазия и прочие формы заболевания.

Принципы лечения зубов с учетом классификации по Блэку

Как уже было сказано выше, доктор Блэк предложил свою классификацию в целях оптимизации подходов к лечению кариеса на разных стадиях и с разной локализацией. Поэтому каждый выделенный им класс предполагает свои методы препарирования и пломбирования – рассмотрим их подробнее.

1. Фиссурный кариес

Препарирование пораженных тканей предусматривает уменьшение скоса эмали и наложение плотного слоя композита, поскольку речь идет о жевательной поверхности, на которую приходится основная механическая нагрузка. Обычно с этой целью используют конусовидный бор с закругленным краем, что позволяет сформировать полость, форма которой соответствует форме естественных фиссур. В качестве пломбировочного материала может быть выбран композит с химическим отверждением или светоотверждаемый материал (накладывается косыми слоями).

2. Контактные поверхности моляров и премоляров

Препарирование в этом случае обычно проводят через жевательную поверхность. Сначала раскрывают полость, при необходимости ее расширяют, удаляют пораженные ткани, формируют стенки полости и затем обрабатывают скос эмали. При этом особое внимание следует уделить обеспечению максимально плотного контакта между композитом и зубными тканями. Для этого может быть использована тонкая матрица, а сам зуб немного смещают с помощью специальных клиньев. Для улучшения прочности фиксации композитного материала края полости предварительно обрабатывают особым адгезивом.

3. Резцы и клыки (без режущего края)

Здесь перед врачом встает непростая задача – воссоздать естественную форму и внешний вид поврежденного элемента. Поэтому для пломбирования зубов, попадающих в зону улыбки, выбирают эстетичные композитные материалы. Препарирование проводится язычным доступом. Вместе с пораженными тканями также удаляют пигментированные участки дентина. Для достижения естественного перехода оттенков проводят перекрытие скоса эмали на 2-3 мм.

4. Режущие края

Резцы и клыки, разрушенные менее чем на 1/3, восстанавливают посредством композитной реставрации с предварительным удалением некротизированных тканей. При повреждении половины коронки может быть проведена облицовка композитным материалом, то есть установка винира непрямым методом. При поражении более половины зуба обычно фиксируют искусственную коронку.

5. Вестибулярные поверхности

Для перекрытия подобных дефектов используют композит, но в случае обширного поражения значительной площади может быть выбран композитно-иномерный состав. При разрушении передних зубов для их восстановления прибегают к помощи эстетичных светоотверждаемых материалов.

6. Режущие края резцов и бугры коренных

Если нет необходимости в изменении высоты прикуса, проводят стандартное препарирование полости и наложение композита. Если же нужно увеличить высоту прикуса, чаще всего специалист ставит искусственную коронку. В отдельных случаях для перекрытия дефектов устанавливают виниры.

Какие еще есть классификации кариеса

Система Блэка является топографической классификацией, но в стоматологии применяются и другие деления. На самом деле, их порядка 20, поэтому дальше мы кратко рассмотрим основные и наиболее часто применяемые во врачебной практике.

1. По характеру течения патологического процесса

Здесь эксперты выделяют несколько вариантов развития заболевания: острый, хронический, острейший и рецидивирующий. Острая форма проявляет себя выраженной симптоматикой: резкая боль, покраснение и отечность окружающей слизистой. Заболевание в хронической форме развивается дольше, и коронка при этом постепенно утрачивает живой блеск, становится тусклой и темнеет.

Острейший тип чаще диагностируют у маленьких детей или у взрослых пациентов после удаления слюнных желез. Заболевание развивается на фоне патологической пересушенности слизистых или резкого снижения иммунитета в детском возрасте. Для такой клинической картины характерно множественное поражение моляров.

Рецидивирующий тип – это всегда вторичная форма патологии. Болезнь повторно развивается через некоторое время после лечения, и причины тому могут быть самые разные: от неудовлетворительной гигиены или некачественно проведенного пломбирования до появления других патологических процессов в организме.

2. По интенсивности распространения

В данной плоскости выделяют единичную и множественную формы заболевания. Отдельно можно выделить генерализированный тип, в случае развития которого поражение распространяется на весь зубной ряд или на большое количество моляров в разных участках челюстей.

3. По динамике развития

Эту классификацию в свое время предложила доктор Виноградова. Согласно ее теории, выделяют несколько степеней активности развития кариозного процесса:

• компенсированный,
• субкомпенсированный,
• декомпенсированный.

Первый вариант описывает вялотекущий процесс разрастания патологических очагов. При этом наблюдаются незначительные масштабы поражения, а пациент не испытывает выраженных неприятных ощущений. Для субкомпенсированной активности характерна средняя скорость развития заболевания. Больной может жаловаться на дискомфорт и умеренные неприятные ощущения. Декомпенсированный кариес развивается стремительно, а распространение патологии сопровождается острой зубной болью и прочими характерными симптомами.

Систематизация, предложенная Блэком, необходима для правильной постановки диагноза и выбора подходящего способа лечения в каждом конкретном клиническом случае. Стоматологи в своей практике пользуются различными таблицами и классификаторами. Разные системы учитывают разные характеристики протекания патологического процесса, что позволяет проводить качественное лечения с гарантированно надежным и долговечным результатом.

Клиническая картина и лечение кариеса определяются стадией заболевания. Современная стоматология выделяет четыре стадии. Рассмотрим их последовательно.

Начальный кариес (в стадии пятна)

Реже всего кариес диагностируется на начальном этапе в стадии пятна ввиду того, что сами пациенты не обращают внимание на незначительные изменения участков эмали, а для прохождения регулярного осмотра у стоматолога многие не находят времени. Следует отметить, что определить заболевание на данном этапе возможно только на визуально открытых поверхностях зубов.

Деминерализированный участок сначала теряет свой естественный блеск и приобретает матовый оттенок белого, желтоватого, а затем светло-коричневого цвета. Поверхность сохраняет свою гладкость. Пораженный зуб не реагирует на температурные или вкусовые раздражители.

Кариес начальной стадии следует отличать от флюороза и гипоплазии. При первом заболевании пятна, в отличие от кариозных, образуются симметрично, с одинаковой формой и окраской. При втором заболевании пятна стекловидные, расположенные «по цепочке» вокруг коронки зуба. Точно дифференцировать данные дефекты зубов можно за счет окрашивания зубных тканей раствором индикатора. После смывания краски прокрашенными будут только кариозные пятна.

В целях устранения дефекта пораженный участок очищают от зубного налета и дезинфицируют (например, перекисью водорода). Затем полость рта ополаскивается, после чего зуб, требующий реминерализации, высушивается. При этом кариозное пятно становится более ярко выражено. Далее посредством специальных растворов и лаков эмаль насыщается минералами.

Поверхностный кариес

Следующая стадия заболевания именуется как поверхностный кариес. Это то же пятно, но уже не с гладкой поверхностью, а шероховатое. При таком дефекте эмали у пораженного зуба начинают проявляться кратковременные реакции на химические агенты (сладкое, кислое). Если кариес локализуется у шейки зуба, то пациент зачастую отмечает болевые ощущения при изменении температурного баланса полости рта.

Выявить поверхностный кариес даже в зоне фиссур поможет трансиллюминация. Дифференцировать его необходимо с эрозией эмали. Пятно некариозного происхождения будет овальной формы с гладким дном, распространяется вширь и в нередких случаях наблюдается на симметричных зубах.

Лечение поверхностного кариеса зависит от его месторасположения. Если он развивается на открытой поверхности, то после механической обработки осуществляется восстановление эмали за счет обработки реминерализирующими средствами. В случае возникновения кариеса в естественных углублениях зубов во избежание рецидива заболевания по усмотрению врача может применяться пломбирование.

Инновацией в области лечения начальных стадий кариеса является инфильтрация шероховатой поверхности препаратом Icon (Германия). Это возможность реставрации поврежденного участка без препарирования. Гель, входящий в комплексный набор Icon, заполняет микроскопические поры, образовавшиеся на эмали. Посредством специального светового излучения он отвердевает. В итоге, уязвимый участок приобретает стойкую защиту от разрушительного действия продуктов жизнедеятельности бактерий.

Средний кариес

Отличительной чертой данного этапа является распространение кариеса вглубь зубных тканей с формированием полости. К среднему кариесу относятся небольшие углубления с поражением дентина. Во время осмотра кариозную полость на открытых участках видно невооруженным взглядом, на фиссурах ее можно обнаружить с помощью зонда — в поврежденной фиссуре он будет задерживаться.

Течение данной стадии заболевания может проходить бессимптомно или с возникновением болей при термическом, механическом либо химическом воздействии. Все зависит от чувствительности зубов пациента, глубины полости и места ее развития.

Средний кариес пришеечного типа внешне похож на развивающийся клиновидный дефект зуба. Для первого заболевания характерна болезненность препарирования и чувствительность пульпы, что в свою очередь отсутствует при втором заболевании. Сделав рентген, можно будет поставить точный диагноз.

При кариесе данной стадии стоматолог удаляет зараженный пигментированный дентин и формирует полость под пломбу. Далее проводится обработка антисептиком, тщательное высушивание и восстановление анатомической формы зуба.

Глубокий кариес

Последний этап развития болезни — глубокая кариозная полость обычно с узким входом и широким основанием, достигшая корень зуба. Дно полости при осмотре зондируется болезненно. Пульпа становится крайне чувствительной. Пациент может жаловаться на чувство острой боли не только при действии раздражителей. Данная стадия с развитием приводит к заражению пульпы и периодонта.

Процесс лечения при тяжелых формах кариеса может занять несколько посещений стоматолога. Важную роль при этом играет всесторонняя диагностика состояния зуба для выявления возможных осложнений. Инструментальная чистка в зависимости от степени поражения может предваряться депульпированием. В ряде случаев требуется временная пломба, тогда установка постоянной будет осуществляться во время последующих посещений.

Перед пломбированием обязательна установка прокладки. Сначала на дно подготовленной полости кладут лечебную кальцийсодержащую прокладку. Она обладает противомикробным и противовоспалительным действием. Затем сверху ее покрывают изолирующей прокладкой, в основном фторсодержащим герметиком. Такая изоляция ликвидирует попадание токсичных веществ на пульпу. Кроме того, снижается риск развития гиперестезии и рецидива кариеса. Прокладка должна полностью закрывать дно полости и равномерно занимать пространство полости приблизительно наполовину, не доходя до дентиново-эмалевой границы. В противном случае она может рассосаться.

У стоматологов нет одной, единой классификации кариеса, существуют разные классификационные методики, определяющих локализацию, степень развития и остроту протекания заболевания. При постановке окончательного диагноза стоматолог обычно использует определения из нескольких различных классификаций, чтобы выдать наиболее точную и достоверную характеристику болезни и метод лечения.

В своей работе стоматологи используют следующие классификации кариеса:

• Клиническая. По ней кариес делится на такие стадии в зависимости от степени выраженности: начальный (стадия пятна), поверхностный (повреждение эмали), средний (поражение дентина), глубокий (глубокое поражение дентина, дно кариозной полости приближается к пульпе).
• Классификация кариеса согласно регламенту ВОЗ. По ней выделяют такие степени и формы заболевания: болезнь эмали, кариес дентина, заболевание зубного цемента, приостановившийся и не уточненный, а также другой кариес. Кроме того, выделяется еще одонтоклазия, или состояние, возникающее при рассасывании корней молочных зубок у ребенка.
• По интенсивности. Делится на одиночный (или же болезнь отдельного зуба) и множественный (болезнь поражает несколько зубов одновременно), в редких случаях возникает также системный патологический процесс.
• По течению болезни: острый, острейший (появление множественных интенсивных очагов, в ряде случаев – в не характерных для развития патологии местах зуба), хронический, рецидивирующий. Также по течению заболевание классифицируют таким образом: быстротекущий процесс, вялотекущий, стабилизированный.
• По локализации инфекционного процесса.  Фиссурный (развивающийся на жевательных поверхностях), контактный (развивается на боковых, контактных поверхностях зубов), пришеечный.
• Классификация кариозных полостей (по Блэку). Выделяется пять классов кариозных полостей, в зависимости от их локализации (контактные или жевательные поверхности, с затрагиванием режущего края передних зубов или без такового) и вида зубов (моляры, премоляры, резцы).
• Определение инфекционного процесса у детей по методике Виноградовой. Выделяют три класса болезни: компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный.

Стоматолог после осмотра и диагностики использует термины сразу нескольких классификационных систем: окончательный диагноз будет звучать, например, как «первичный субкомпенсированный средний пришеечный кариес».