Метастазы рака в печень — как метастатическое (вторичное) поражение лечится

«Метастастатический» — термин, используемый для описания рака, который распространилась за пределы органа, где он возник. Если поставили диагноз «метастазы рак в печень», то многие пациенты задаются вопросом, что будет дальше. Эта статья поможет ответить на вопросы — что это такое, какие бывают симптомы при данной патологии, как она диагностируется, а также какие варианты лечения метастатического поражения печени существуют?

Намного чаще диагностируется метастатическое поражение, а не «истинный» рак печени — гепатоцеллюлярный

Метастатическое (вторичное) поражение печени — это результат распространения злокачественных клеток из первичного очага (рака кишечника, лёгких и других локализацией) по всему организму. Эти раковые клетки попав в печень, начинают бесконтрольно делиться, нормальная ткань печени замещается чужеродными образованиями. В отличие от первичного поражения (гепатоцеллюлярный рак печени) при вторичном (метастатическом), они напоминают клетки «материнской опухоли». Наиболее часто в печень метастазируют следующие раки:

• колоректальный;
• лёгкого;
• молочной железы;
• поджелудочной железы;
• желудка;
• меланома;
• нейроэндокринные опухоли.

Поражаться могут как правая, так и левая доли печени. Встречаются одиночные метастазы, но чаще всего диагностируется множественное метастатическое поражение печени.

Симптомы

Печень является крупным органом, даже при метастатическом поражении она может выполнять свою функцию на протяжении долгого времени. Поэтому вначале метастазы никак себя не проявляют. По мере роста опухолей появляются признаки заболевания. Симптоматика во многом зависит от локализации метастазов в органе и от их количества. Клиническая картина некоторых заболеваний печени напоминает метастатическое поражение этого органа.

Тупая боль и дискомфорт в правом подреберье — один из первых признаков печеночных метастазов

Клинические проявления могут быть следующими:

• дискомфорт или боль в животе;
• потеря аппетита;
• тошнота;
• усталость;
• потеря веса;
• субфебрелитет;
• желтая кожа и глаза, темная моча (желтуха);
• зуд кожи;
• увеличение живота из-за скопления жидкости в брюшной полости (асцит);
• отек лодыжек.

Диагностика

Следующие лабораторные анализы и методы инструментального исследования позволяют поставить диагноз. Они помогают врачам разработать план лечебных мероприятий в каждом конкретном клиническом случае.

История болезни и физический осмотр

Анамнез заболевания — совокупность сведений о развитии болезни, факторах риска, условиях жизни и всех медицинских событиях (перенесенных заболеваниях, операциях, обследованиях), которые были у пациента в прошлом. Врач проводит опрос, задает вопросы пациенту с целью выяснения наличия у него явных или стертых признаков метастазов рака в печень.

В ходе физикального осмотра (ощупывание живота, осмотр кожи и так далее) доктор может обнаружить увеличенную печень и желтушность кожных покровов — основных признаков метастатического поражения этого органа.

Лабораторная диагностика

Лабораторные анализы необходимы, чтобы оценить общее состояние здоровья пациента и выяснить, насколько хорошо работает печень. Поэтому основные лабораторные анализы, которые назначаются при метастазах в печень — это тесты по определению его функциональных способностей. Другие исследования, которые назначает врач при данной патологии — клинический анализ крови, определение сахара и тесты на свертывание крови.

Онкомаркер может использоваться при определении источника метастазирования

Если пациент до этого лечился по поводу какого-либо рака, врач может назначить анализы на онкомаркеры. Эти тесты позволяют выявить присутствие определенных белков, которые встречаются при том или ином раке. Например, карцино-эмбриональный антиген (СЕА) является маркером колоректального рака. Повышенный уровень СЕА означает, что рак вернулся (возник рецидив) и, возможно, распространился на печень.

Медицинская визуализация

Диагностика метастатического поражения печени не обходится без методов медицинской визуализации. Как правило, пациент обследоваться с применением нескольких методик лучевой диагностики.

• Компьютерная томография (КТ) является наиболее часто используемой методикой визуализации при метастатическом поражении печени. Она позволяет не только выявить метастазы печени, но и в тканевых структурах, расположенных рядом, а также в других органах. Как правило, ее проводят с внутривенным контрастированием. Во время процедуры внутривенно вводится препарат, что позволяет четче рассмотреть участки поражения.
• Ультразвуковое сканирование (УЗИ) печени оценивает степень ее увеличения, форму, изменения структуры ткани. А также с помощью ультразвукового исследования можно провести прицельную биопсию метастаза.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) используется для выявления и оценки мелких метастазов. Обычно она необходима в ситуациях, когда компьютерная томография или ультразвук оказались мало информативными.
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) может применяться для обнаружения метастазов в органах и тканях. ПЭТ позволяет подтвердить или исключить метастатическое поражение тканей, расположенных около печени, и в других органах. Исследование часто используется, если в анамнезе имеется колоректальный рак или аденокарцинома желудка.

Биопсия

Довольно часто диагностика метастазов в печень не обходится без биопсии. В ходе процедуры под контролем УЗИ производится забор тканевого материала из метастаза с помощью специальной иглы. Тканевой материал отправляется для цитологического исследования, в ходе которого используются специальные опухолевого маркера для определения источника метастазов. То есть первичной опухоли, которая стала «поставщиком» злокачественных клеток для метастатического поражения печени.

Помимо чрескожного под контролем ультразвукового исследования, забор материала может быть осуществлён лапароскопически (эндоскопическая процедура), а также во время лапаротомии (хирургического вскрытия брюшной стенки).

Другое обследование

Если метастазы обнаружены до выявления первичного очага, врач может направить диагностический поиск в направления обнаружения опухоли, которая стала причиной возникновения метастатического поражения, для этого используют:

• КТ-сканирование грудной клетки для выявления рака легкого.
• Колоноскопию для обнаружения колоректального рака.
• Эндоскопическое исследование органов брюшной полости.

Варианты лечения метастазов в печень

КТ- сканирование. Стрелками указаны метастатические поражения печени

Обычно лечение метастатического поражения печени — это сочетание нескольких методов, позволяющих контролировать и замедлять рост метастазов. Как правило, большинство поражений частично регрессирую, полностью не исчезают. Только хирургическое вмешательство позволяет избавиться от метастазов. Довольно часто применяется так называемая симптоматическая терапия, цель которой «притушить» проявление болезни, предотвратить появление новой симптоматики заболевания.

При разработке индивидуального плана лечения мультидисциплинарная команда (хирург-онколог, химиотерапевт морфолог, врач радиолог) учитывает следующее:

• источник метастазирования в печень (какой рак стал причиной метастазов);
• локализацию в органе;
• количество поражения и их размеры;
• существует ли поражение других органов;
• какое до этого проводилось противоопухолевые лечение;
• насколько хорошо функционирует печень;

• личные предпочтения пациентов.

Химиотерапия

Использование цитостатиков — наиболее часто применяемый вариант лечения метастатического поражения печени. Химиотерапия при метастазах способна замедлить рост опухоли, облегчить проявления болезни. Она может применяться с целью сокращения размера метастазов перед хирургическим лечением, а также после, чтобы снизить риск появления рецидива. Цитостатики иногда используются совместно с таргетными препаратом.

Под понятием системная химиотерапия подразумевается внутривенное или пероральное введение цитостатиков. При этой терапии лекарство циркулирует по всему телу, убивает «системно» раковые клетки, находящихся в организме. Какие препараты и схемы химиотерапевтического лечения будут использоваться, во многом зависит от первичного рака.

Инфузия химиопрепаратов в печеночную артерию — это процедура, предусматривающая подведение цитостатика непосредственно к метастазу. Для этого в печеночную артерию устанавливается катетер, через который порционно вводится препарат (наиболее часто применяют Floxuridine).

Внутриартериальная химиотерапия довольно трудоемкая процедура, поэтому используется редко, чем системное применение цитостатиков.  Часто ее проводят перед хирургическим лечением, чтобы уменьшить размеры метастатических поражений в печени.

Химиоэмболизация или трансартериальная химиоэмболизация — процедура, которая также предусматривает введение цитостатиков, но помимо этого через печеночную артерию вводится и эмболизат. Он блокирует кровоснабжение опухоли, это ухудшает кровоснабжение метастазов (они не получают кислород и питательные вещества), их рост останавливается. Химиоэмболизация используются только в ситуациях, когда отсутствует метастазы в другие органы.

Возникновение того или иного побочного эффекта химиотерапии во многом зависит от применяемого препарата. Тем не менее существуют общие побочные явления, характерные для любой химиотерапии, к ним относятся:

• угнетение костного мозга (уменьшение количества клеток крови),
• тошнота и рвота,
• проблемы с ротовой полостью и кишечником.

Регионарная химиотерапия (введение цитостатиков в артерию) менее токсична, чем системная, побочные явления, связанных с лечением, встречаются реже.

Таргетная терапия

Под данным видом лечение подразумевает использование препаратов, способных распознавать и прикрепится к определенным молекулам (например, белкам), которые находятся на поверхности или внутри раковых клеток. Эти молеулы являются драйверами опухолевого роста, они запускают механизмы бесконтрольного деления клетки. Таргетные препараты блокируют эти молекулы.

Таргетная терапия используется при метастатическом поражении печени следующих раках:

• bevacizumab (Avastin) or cetuximab (Erbitux) колоректальном;
• erlotinib (Tarceva)поджелудочной желез.

Таргетная терапия назначается внутривенно или перорально (в виде таблеток). Она чаще всего применяется совместно с химиотерапией.

Общие побочные эффекты многих таргетных препаратов — гриппоподобные симптомы и усталость. Большинство побочных явлений исчезают сами по себе, не требует никакой терапии.

Хирургия

Оперативное лечение эффективно при солитарном поражение печени, когда обнаруживается только одна опухоль или их группа расположенных рядом. Операция называется «резекция печени», в ходе которой удаляется часть органа с метастазами. Как правило, она выполняется при колоректальном раке.

Выполняет данную операцию абдоминальный хирург, специализирующиеся на гепатобилиарной зоне. Существует резекция открытая, в ходе которой выполняется лапаротомия — вскрытие брюшной полости, после чего удаляется участок печень с метастазами.

Применяется и второй вариант хирургического удаления печени — лапароскопическая резекция. С помощью лапароскопа, не вскрывая брюшную полости, а делая несколько маленьких разрезов на передней брюшной стенки, хирург удаляется необходимо участок органа. Это хирургическая манипуляция выполняется в крупных медицинских центрах, она намного дольше длится, чем обычная резекция печени.

Наиболее часто встречаемые осложнения оперативного лечения:

• кровотечение,
• инфекция послеоперационной раны,
• плевральный выпот.

Абляционная терапия

Абляция — направленное разрушение опухолевой ткани (с помощью тепла, химических веществ или других методов) без физического удаления ткани. При лечении метастазов рака в печень применяют различные методики абляции. Данный вид терапии показан, как правило, при лечении небольших поражений печени, когда операция не может быть выполнена из-за общего состояния пациента и по другим причинам.

Для лечения метастазов печени применяются следующие методы аблации.

Радиочастотная абляция (RFA) — с помощью электрического тока вокруг иглы, которая вводится в центр метастаза, локально нагревается ткань опухоли, что приводит к ее разрушению. Чтобы правильно установить иглу, хирург выполняет манипуляции под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии.

Криотерапия (криохирургия или криоаблация) — для уничтожения раковых клеток опухоли создается область низкой температуры. Правильное размещение специального зонда производится под контролем ультразвукового исследования. Иногда процесс замораживания метастазов повторяется.

Чрескожная инъекция этанола — иглу под контролем ультразвукового исследования или компьютерная томография водится в центр метастаза, после чего в него вводят этиловый спирт.

Радиационная терапия

Лучевая терапия редко применяется при лечении метастазов печени. Это объясняется тем, ткань органа очень чувствительна к ионизирующему излучению, во время лечения довольно часто возникают серьезные осложнения. А также редко применяется дистанционная лучевая терапия для облегчения симптоматики. Появляются новые методики радиотерапии печеночных метастазов, при которых подводятся более целенаправленно дозы облучения к опухолям, что снижает риск повреждения ткани печени.

Радиоэмболизация печени представляет собой комбинированный метод лечения, состоящий из радиотерапии и процедуры эмболизации. Методика предусматривает использование крошечных радиоактивных микросфер, которые доставляют к метастазам через катетер, установленный в печеночную артерию. Такая технология способствует подведению к опухоли достаточно больших доз радиоактивного излучения с минимально повреждающим действием на ближайшие ткани.

Стереотаксическое облучение тела используется при наличии 1–3 небольших метастазов.

Частые побочные эффекты лучевой терапии — усталость и проблемы с кожей.

Гормональная терапия

При данном виде терапии используются определенные гормоны, которые способны замедлить рост раковых клеток. Гормонотерапия применяется чаще при метастазировании рака молочной железы.

Наиболее частые побочные явления использования гормонов — приливы, нарушение полового влечения, увеличение веса.

Лекарства от боли

Боль возникает, когда капсула, обволакивающая печень, начинает растягиваться. В этой ситуации показаны болеутоляющие средства. Они часто назначаются, когда другим методам терапии необходимо некоторое время, чтобы они облегчили боль или полностью ее устранили.

Лекарства от боли используются перорально или внутривенно. Наиболее часто при метастатическом поражении печени применяются следующие обезболивающие:

• опиоиды, такие как морфин и кодеин;
• кортикостероиды, например, дексаметазон (Декадрон, дексазон);
• нестероидные противовоспалительные средства, такие как ибупрофен, парацетамол.

Побочные эффекты опиоидов — расстройство желудок, сонливость и запоры. Прием кортикостероидов может сопровождаться:

• проблемами со сном;
• чрезмерным аппетитом;
• отеком ног, рук или лиц;
• повышением уровня сахара в крови;
• изменением настроения;
• и проблемам с кожей (например, сыпь или угри).

Нестероидные противовоспалительные средства могут вызывать повреждение слизистой оболочки желудка.